Por Gustavo Castro

Una auditoría del Pami a nivel nacional detectó un sinnúmero de irregularidades con las prestaciones a sus afiliados del Sanatorio Esperanza S.A., algunas de ellas insólitas. La empresa fue notificada de la situación el 13 de octubre pasado con el informe correspondiente, al que tuvo acceso Santa Fe Plus, a modo de intimación para que corrija los desarreglos.

El relevamiento in situ en el sanatorio esperancino se ejecutó el 13 de mayo de este año, con el objeto de “verificar el cumplimiento de las prestaciones establecidas mediante el contrato suscripto” entre la obra social de los jubilados y la compañía de salud “en la atención de los consultorios externos con médicas/os especialistas en virtud de la modalidad libertad de elección, en los aspectos contractuales, legales y reglamentarios, como en su calidad, brindados a las personas afiliadas”.

En este marco, el informe de auditoría indica, en su segmento de observaciones, que “se evidenció que existen prestaciones de médicos especialistas en consultorios tercerizados que no pertenecen al prestador, de los cuales no se presenta contrato entre partes, habilitaciones, seguros, ni autorización expresa para dicha tercerización por parte del INSSJP (es el nombre del Pami: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados). En consecuencia, no existe posibilidad de constatar las condiciones en las que se brindan dichas prestaciones”.

Luego, la inspección avanza sobre la situación de los profesionales del sanatorio. En ese sentido, señala que en un caso “no se ha presentado el legajo, motivo por el cual no puede verificarse la especialidad ni habilitación del mismo” y en otros dos “los legajos no poseen título habilitante como profesional y título de especialidad”. Y agrega: “Seis de los nueve legajos solicitados se encuentran incompletos dado que no cuentan con la habilitación de la Superintendencia de Servicios de Salud. Asimismo, todos los legajos entregados no cuentan con los seguros de mala praxis particulares”.

Más adelante, en lo que respecta al circuito de atención, el estudio de la Gerencia de Auditoría Prestacional del Instituto afirma que “el establecimiento transmite órdenes médicas electrónicas para su facturación de atenciones realizadas en consultorios externos tercerizados sin autorización del INSSJP, en los cuales no se evidencia que existan controles internos que permitan constatar que se trata de prestaciones efectivamente brindadas y sus condiciones”.

Además, asevera la auditoría, “el prestador (Sanatorio Esperanza) transmite para su facturación órdenes médicas electrónicas que no poseen Historia Clínica en la institución” y “las historias clínicas evaluadas no cuentan con firma y sello del/de la profesional interviniente”. Añade: “se observaron casos en que no habiendo historia clínica formal, el establecimiento entregó capturas de pantalla de registros de atención de la persona, sin la evolución propia de las historias clínicas”.

El tramo más llamativo del informe es el referido a las prestaciones. Allí se precisa que estuvieron bajo análisis 822 órdenes médicas electrónicas (OME) y que se realizaron encuestas a afiliados para constatar la existencia efectiva de la atención sanitaria.

En ese aspecto, los resultados de la inspección revelan que “se observan 821 de 822 OMEs transmitidas que no están reflejadas en las historias clínicas entregadas, en tanto que en 11 OMEs existe solamente una archivo documental de registro de prestación, pero no Historia Clínica. Por lo que, no existe sustento que justifique la cantidad de OMEs transmitidas por la atención de médicos/as especialistas, ni la efectiva atención de las personas afiliadas”.

Asimismo, asegura la auditoría, “de las 823 OME analizadas, se verificó en 107 casos en que los que las/os profesionales validaron OME duplicadas y triplicadas que el Sanatorio Esperanza transmitió para su facturación”.

Hay, en este contexto, un caso singular: “se transmitieron 137 OME por atención de médicos/as especialistas que no se reflejan en la historia clínica de esa persona afiliada. De acuerdo a la historia clínica, se evidencia que la persona afiliada fue atendida únicamente en el servicio de Emergencias por personal de enfermería para curaciones, práctica que se encuentra incluida en la cápita asignada al Sanatorio Esperanza”.

Para que se entienda. El afiliado concurrió a la guardia sólo para hacerse curaciones pero el sanatorio le facturó al Pami como si el paciente hubiese recibido la siguiente atención:

-34 primeras consultas con especialistas en: cardiología, cirugía, nefrología, neumonología, traumatología y ortopedia y urología;

-37 consultas de seguimiento con especialistas en: cardiología, dermatología, nefrología, neumonología, neurología, reumatología, traumatología y ortopedia y urología;

-18 consultas con especialistas en: dermatología, neurología, reumatología;

-44 curaciones con médicos/as especialistas;

- 4 electrocardiogramas.

En este contexto, el informe de auditoría concluye: “El Sanatorio Esperanza presenta múltiples inconsistencias en lo que respecta a la atención y circuito de las OME. Respecto a la información analizada no se pudo constatar sustento y efectiva realización de las prácticas transmitidas, las inconsistencias detectadas deberán ser valoradas en función del marco normativo vigente”.

Y en la notificación a la empresa, la Gerenta de Auditoría Prestacional del Pami, Betina Verónica Duré, advierte que pone en conocimiento el informe “a fin de que proceda a corregir las observaciones e implementar las recomendaciones formuladas”.